【期刊看点】专家论坛︱加速康复外科理念在肝切除围手术期护理中的应用思考

加速康复外科理念在肝切除围手术期护理中的应用思考

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是以循证医学证据为基础，由外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，通过优化围手术期临床路径，缓解患者围术期各种应激反应，达到减少术后并发症、缩短住院时间及促进康复的目的。随着《肝切除术后加速康复中国专家共识（2017版）》《中国加速康复外科临床实践指南（2021版）》等的颁布，围手术期加速康复外科理念更得以深入人心，并在肝脏外科诊疗护理中得到进一步推广应用。然而，由于肝脏外科手术复杂且创伤大，术后并发症发生率相对较高，患者围术期应激反应差异大。为贯彻以患者为中心的核心诊疗理念，需在最大限度保证患者安全的基础上实现加速康复，并针对患者具体情况制订个体化实施方案。近年来的临床实践表明，肝脏外科围术期实施ERAS安全有效。本文在总结我院相关做法的基础上提出一些思考。

1   东方肝胆外科医院肝切除手术开展情况及护理概述

我院是在肝胆外科开拓者、著名肝胆外科专家、中国科学院院士吴孟超教授领导下成立并发展起来的以肝胆外科为特色的三级甲等综合医院。医院成立于1956年。目前，年门诊量44.2万人次，年出院5.1万余人次，年肝胆手术量1.1万余例次。肝癌切除例数、切除率、生存率等指标均处于国际领先水平……

2　基于ERAS理念的肝切除术患者围手术期护理管理实践　

2.1　术前评估全面化

2.1.1　诊疗评估与宣教　全面、有针对性的术前评估是制订合理手术方案及护理计划的基础。近年来，三维可视化技术在临床诊疗中得到广泛应用……

2.1.2　营养评估与支持　我院采用营养风险筛查量表（Nutritional Risk Screening，NRS 2002）对肝脏手术患者进行营养评估，并根据风险等级进行相应处理，必要时请营养科会诊……

2.1.3　HBV-DNA评估与规范抗病毒治疗　我院研究团队前期通过大样本回顾性研究发现，肝癌合并HBV-DNA高浓度患者术后无瘤生存率及死亡率明显低于HBV-DNA低浓度患者；且经过规范的抗病毒治疗，抑制HBV-DNA复制，可使肝癌患者的术后复发率明显降低，生存率有所提高……

2.1.4　整体评估与术前肠道准备　我院前期研究发现，口服药物法行肠道准备的效果优于机械灌肠；并推荐使用乳果糖、聚乙二醇电解质散剂作为肠道准备口服药物……

2.2　术中操作精准化

2.2.1　精准肝切除及护理配合　术前的充分评估（如肝脏储备功能评估、三维可视化评估）、术中的精准切除（包括导航辅助的应用，断肝器械的合理使用……

2.2.2　精准麻醉及护理配合　大量研究及实践证明，全身麻醉联合硬膜外阻滞麻醉可以减少麻醉药物用量，有利于维持患者术中循环稳定、减轻应激反应、提高麻醉苏醒质量……

2.2.3　精准放置引流管及导管护理　对于肝切除术后是否需要放置腹腔引流管及具体置管方式等问题，目前尚未达成统一……

2.3　术后康复个体化

2.3.1　不常规留置胃肠减压　我院针对胃肠减压留置时间开展了系列研究[28-31]，并认为，择期肝切除手术后不需要常规使用胃肠减压引流……

2.3.2　鼓励患者术后早期进食进水　胃管拔除后，每0.5～1 h给予患者3～5 mL温开水湿润口腔，以缓解其口渴症状……

2.3.3　开展多模式规范化疼痛管理　“手术无痛”被视作ERAS的终极目标之一。我院在多学科团队协作的基础上，建立了无痛病房管理模式，强化无痛意识，将患者围手术期疼痛评分控制在4分以下（总分10分）……

2.3.4　促进患者术后早期下床活动　多模式规范化疼痛管理为患者术后早期下床提供了有力保障。而早期下床活动作为术后的重要干预措施，可促进患者胃肠功能恢复、减少肺部感染、防止深静脉血栓等并发症的发生……

2.3.5　完善出院评价与随访　我院肝切除患者一般住院时长为7～15 d。肝切除患者的出院标准为：生活能基本自理……

3　对肝切除患者围手术期护理的思考

3.1　以医疗带动护理　Kehlet曾指出，ERAS须由医疗主导，从学术的维度推进，以实现安全无痛手术的最终目标……

3.2　以研究指导实践　在肝切除围手术期ERAS路径的探讨与实施过程中，部分措施的改变与现行医疗常规时有冲突……

3.3　以创新造福患者　医学的发展及医疗技术的进步（如腔镜与机器人微创技术的应用）、预康复理念的渗透等，要求我们更加主动、客观地评价ERAS……

4　小结与展望

围术期ERAS的实施以手术精准化、护理个体化、康复提前化以及多学科协作为核心原则。ERAS临床路径的实施建立在多学科合作的基础之上，并不是一成不变的模式化流程，需适应患者的不同病情、不同治疗方案及不同文化习俗等。且随着相关研究的不断完善、相关证据的不断积累、诊疗及科学技术的不断发展，基于目前理念所总结的“ERAS东肝经验”也有待不断更新完善。